Litige médical avec la sécurité sociale

En cas de désaccord avec la décision envoyée par votre caisse, des voies de recours sont ouvertes.
Elles peuvent être soit « médicales » (expertises), soit « administratives » (Commission de Recours Amiable puis Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale). Les voies de recours sont indiquées dans le courrier adressé par votre caisse. N'hésitez pas à en parler avec votre médecin traitant ou à contacter votre caisse d'Assurance Maladie.

Expertise médicale

le recours à un médecin expert est obligatoire en cas de contestation d'une décision d'ordre médical relative à l'état de santé ou à la prise en charge thérapeutique d'une personne malade, victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
La contestation peut porter notamment sur un refus d'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée (ALD) ou assimilée, les modalités de la prise en charge dans le cadre d'un protocole de soins, etc
Les conclusions de l’expert sont rendues au contrôle médical de la sécurité sociale ; en cas de désaccord il est possible de saisir la CRA .

La commission de recours à l’amiable (CRA)

Elle a pour objet de régler de façon amiable les différends d'ordre administratif qui opposent un usager à une caisse de sécurité sociale, en application des législations et des réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

CRA

Les décisions prises dans le cadre d'une demande auprès de la CRA peuvent faire l'objet d'un recours auprès du tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).

Recours concernant l’invalidité

Toute personne handicapée qui veut contester des décisions prises par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) ou la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM) peut saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité de son lieu de résidence.

Le tribunal du contentieux de l'incapacité juge les décisions intéressant les adultes, relatives à l'état ou aux taux d'invalidité ou d'incapacité de travail liée aux accidents de travail et aux maladies professionnelles.
Il juge aussi certaines décisions des CRAM relatives à l'état ou au degré d'invalidité ou d'incapacité, et à l'appréciation de l'état d'inaptitude à l'égard des avantages de vieillesse.

Réparation d'un préjudice consécutif à un acte médical

Face à un dommage corporel, moral ou matériel résultant d'un acte médical ou chirurgical, vous disposez de plusieurs moyens d'action légaux. Les procédures diffèrent selon qu'il s'agit par exemple de contester la qualité de l'accueil ou de soins dispensés par un professionnel ou un établissement de santé, ou bien d'obtenir la réparation d'un préjudice avéré. Dans ce dernier cas, le patient acquiert un statut de victime qui entraine, en contrepartie de garanties plus élevées, des formalités plus encadrées sur le plan juridique.
La loi prévoit plusieurs niveaux de règlement des litiges en matière sanitaire. Il convient, dans un premier temps, de privilégier la voie amiable. Dans cette optique, et si le dialogue direct avec les professionnels concernés s'avère insatisfaisant, le patient (ou son représentant légal) peut s'adresser à :

La commission des relations avec les usagers

Présente dans chaque établissement de santé, la CRU est compétente pour examiner tout litige mettant en cause la politique d'accueil et de prise en charge des malades de l'établissement, à l'exclusion des affaires relevant des tribunaux ou d'un recours gracieux.

La commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI)

Celle-ci est compétente pour intervenir aussi bien dans le cadre d'une conciliation que dans celui d'un règlement amiable, en particulier en matière d'indemnisation d'accident médical, d'affection iatrogène ou d'infection nosocomiale.
Consulter à ce sujet le très bon dossier de l’Institut National de Consommation :

L’ONIAM

L’ONIAM a pour principale mission d’indemniser les victimes d’aléa thérapeutique – ou leurs ayants droit en cas de décès - autrement dit, les victimes d’accidents médicaux pour lesquels la responsabilité d’un acteur de santé n’est pas rapportée. L’office peut aussi être amené à se substituer à l’assureur en cas de faute, si ce dernier est défaillant.

L'indemnisation des victimes d'accidents médicaux

La procédure judiciaire

Si les démarches amiables ne vous ont pas apporté de réponse satisfaisante, il vous reste la voix judiciaire ; selon la nature de l'établissement (public ou privé), vous pouvez saisir une juridiction administrative, civile ou pénale.

Le choix d'un mode de résolution amiable n'exclut pas le recours, dans le même temps ou ultérieurement, à la voie judiciaire. Le cas échéant, le demandeur est tenu d'informer chacune des instances saisies des autres procédures en cours.